이재명 대통령이 실손의료보험 개편을 핵심 복지 공약으로 제시하면서 보험금 지급·정산 구조에 큰 변화가 예고됐다. 특히 실손보험의 '우선지급-사후정산' 방식과 선택형 특약 도입 구상이 포함된 상황이다. 보험업계도 제도 도입 취지에 공감하는 분위기지만 관련 법률 및 약관 개정, 건보공단과의 연계 인프라 구축 등 현실적인 선결과제가 적지 않다는 지적도 나온다.

4일 보험업계에 따르면 이 대통령이 공약한 실손보험 개편안의 핵심은 본인부담상한제 적용 비용에 대해 보험사가 우선 보험금을 지급한 뒤 향후 건강보험공단으로부터 환급분을 정산받는 방식이다. 그간 실손보험금과 상한제 환급금이 이중 지급되는 사례가 발생하면서 환급금 회수가 제대로 이뤄지지 않았다는 비판이 있었다.

한 보험업계 관계자는 여성경제신문에 "보험사가 가입자에게 선지급 후 공단과 직접 정산하게 되면 이중 지급 논란이 사라질 수 있다"며 "소비자 편익 개선과 보험금 낭비 방지라는 점에서 의미 있는 변화"라고 평가했다.

다만 해당 구조를 구현하기 위해서는 보험업계와 건보공단 간 데이터 연계 등 인프라 정비가 선행돼야 한다는 지적도 있다. 업계 관계자는 "제도 취지에는 공감하지만 환급금 계산 기준과 정산 시스템 설계는 구체적 논의가 더 필요하다"고 설명했다.

보험료 현실화 방안으로 제시된 '선택형 특약 옵션' 역시 주목받고 있다. 이 방안은 기존 실손보험(1·2세대)에 대해 가입자가 불필요한 진료 항목을 보장에서 제외하고 보험료를 절감할 수 있도록 하겠다는 취지다. 특히 보험료 인상이 지속되고 있는 고령자나 장기 유지 계약자 중심으로 수요가 클 것으로 보인다.

또 다른 보험업계 관계자는 "기존 실손보험 약관은 바꾸기 어려워 보험료 부담이 계속 누적됐다"며 "선택형 특약이 도입되면 보장 항목을 유연하게 조정해 보험료 형평성을 확보할 수 있을 것"이라고 했다.

다만 이 역시 기존 계약 구조와의 충돌, 보험설계 현장 혼란 등 우려가 존재한다. 특히 계약자의 동의 확보와 약관 변경 방안에 대한 명확한 가이드라인이 필요하다.

우선지급 방식은 기존 청구 간소화 법안과 제도적 충돌 가능성도 제기된다. 보험사가 병원으로부터 위임받아 청구 전송을 받는 현재 구조와 달리 보험금 지급 주체가 먼저 나서는 새로운 모델이기 때문이다. 이에 따라 제도 간 정합성 확보를 위한 부처 간 조율도 과제로 남아있다.

보험업계는 현재 관련 협회와 함께 부채평가 및 회계 영향 등을 중심으로 제도 검토에 착수한 상태인 것으로 나타났다. 한 손해보험사 관계자는 "초기 손해율 부담이 있을 수 있지만 환입이 제대로 이뤄진다면 전반적 영향은 크지 않을 것"이라고 전망했다.

여성경제신문 허아은 기자 ahgentum@seoulmedia.co.kr