지난 16일 KBS에서 건강보험 급여 적정성 재평가를 통해 인공눈물의 가격이 4000원에서 4만원으로 인상될 것이라는 보도가 나왔다. 이에 시민들은 해당 영상의 유튜브 댓글로 '인공눈물 없이도 눈물이 난다'라며 분노했다. 하지만 조사 결과 KBS의 보도는 사실이 아닌 걸로 확인됐다.

18일 국정감사에서 건강보험심사평가원 강중구 원장은 "히알루론산 나트륨 점안제의 건강보험 급여를 계속 유지하겠느냐"는 질문에 "그렇다"고 답해 인공눈물의 건강 보험 개정 방향이 취소된 것 아니냐는 말이 나왔다.

여성경제신문은 인공눈물의 건강 보험 적용 여부와 가격 인상, 건보 재정 상황과 개정 방향 유지 등에 대해 [깐깐한 팩트 탐구] 코너를 통해 점검해 봤다.

인공눈물 보험 개정 취소한 것 아냐

먼저 본지는 18일 심평원의 국정감사 발언이 사실이 맞는지 확인하기 위해 건강보험심사평가원(심평원)에 접촉했다. 국정감사장에서의 발언은 인공눈물의 급여 적정성 재평가를 취소하고 기존처럼 유지한다는 의미가 아니었다.

18일 심평원 관계자는 여성경제신문과의 통화에서 "질의를 해 주실 때 급여 유지하겠느냐고 여쭤보신 거에 대해서 내인성 질환에 대해서는 급여 유지하는 부분이 있기 때문에 그렇게 대답하신 거다"라며 "외인성 질환에 대한 재평가는 기존 기조대로 유지할 예정이다"라고 말했다. 

이어 "그 질의에 대한 답변이 짧게 예스, 노로 진행이 되다 보니까 오해가 있었던 것 같다. 아직 국정감사가 계속 진행 중이라 지켜봐야 할 것 같다"라고 설명했다. 따라서 인공눈물의 건강 보험 적용 및 가격 인상 논란은 더 지켜봐야 할 것으로 보인다.

인공눈물 급여 적정성 적용 범위는?

인공눈물의 일종인 히알루론산나트륨 점안제는 질환에 따라 외인성과 내인성으로 나눌 수 있다. 외인성은 라식, 라섹 등 수술이나 외상, 콘택트렌즈 착용 등으로 안구건조증이 발생한 경우다. 내인성 질환은 쇼그렌증후군(주로 40대 여성에게서 나타나는 자가면역질환), 피부점막안증후군(피부 탈락을 유발하는 피부 점막 질환), 건성안증후군(안구 표면에 건조함을 느끼는 것) 등 환자의 질환으로 안구건조증이 나타난 경우를 말한다. 

심평원의 쉬운 용어설명에 의하면 '급여'란 건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 국민건강보험법의 규정에 따라 실시하는 의료서비스 또는 현금을 의미한다. 따라서 급여 적정성이란 건강보험의 적용 여부이다. 실제로 쉬운 용어설명에서도 둘을 동의어라고 설명한다. 

인공눈물의 급여 적정성 적용 범위에 대해서도 기존 보도에서는 '외인성 질환에는 급여 혜택이 적용되지 않고 내인성 질환 일부에만 혜택이 적용될 것'이라고 나왔다.

하지만 심평원이 17일에 게시한 보도자료의 내용은 다음과 같다.

보도자료에 따르면 내인성 질환의 경우 일부 인공눈물 오남용 사례를 고려해 요양 급여기준을 검토하는 것이라고 설명했다. 외인성 질환의 경우에도 제약회사의 이의신청에 따라 약제급여평가위원회 및 건강보험정책심의위원회에서 논의를 거쳐 12월에 급여 적정성에 대해 재평가할 것이라고 해명했다. 

심평원은 제9차 약제급여평가위원회에서 인공눈물의 원료인 히알루론산나트륨 점안제의 급여 적정성을 평가했다. 내인성 질환의 경우 급여 적정성이 있다고 판단했다. 하지만 환자 방문당 1회 처방량, 환자당 연간 총처방량 등을 급여기준에 설정할 필요가 있다고 봤다. 즉 건강보험을 적용하나 기준을 마련하겠다는 것이다. 반면 외인성 질환의 경우 급여 적정성이 없다고 판단했고 이는 건강보험 미적용을 의미한다. 제약사들은 현재 이 같은 결정에 이의 신청을 한 상황이다.

가격 인상 최대 2~3배가 맞다

인공눈물의 가격이 4000원에서 4만원으로 약 10배 정도 인상될 것이라는 보도 역시 사실이 아닌 것으로 나타났다. 

국민건강보험공단 측 관계자는 여성경제신문과의 통화에서 "약값의 결정은 보험이 적용될 경우 제약사와 공단이 협상을 통해 결정하지만 보험이 적용되지 않는 품목은 시장원리에 따라 가격이 결정된다"고 설명했다. 인공눈물도 보험이 적용되지 않는다면 가격이 상승할 수밖에 없지만 그것이 10배는 아니라는 것이 심평원의 주장이다. 

심평원의 보도자료에 따르면 일회용 점안제 1개의 현재 보험등재 가격은 152원에서 396원, 한 박스(60개) 기준으로 약품비 총액은 9120원에서 2만3760원이다. 심평원은 '본인부담금은 의원급 30%, 상급종합병원 50%이므로 급여기준 변경 시 전액 본인 부담을 가정하더라도 2~3배 부담이 된다'라고 설명했다. 

건보 재정 때문에 개혁한 것 아냐

건보 재정 때문에 인공눈물의 건강보험을 제한한다는 보도 역시 사실이 아니다. 인공눈물의 건강보험 제한은 인공눈물 오남용을 막기 위해서지 재정 문제 때문이 아니라고 설명했다. 그리고 급여 적정성 재평가 대상 선정 방식의 경우 신약 등재, 상병 변화, 제외국 상황 등 환경변화 요소를 종합적으로 고려하여 선정한다고 말했다. 

인공눈물의 급여 적정성은 12월에 재평가될 예정이다.