실손보험금, 치료·입원 필요성 확인해야 분쟁 없이 받는다

실손보험금을 억울하게 받지 못했다는 소비자가 늘어나고 있다. 보험사가 실손보험금 지급 심사를 강화하면서 무릎 줄기세포 치료와 도수치료, 백내장 수술 등 비급여 치료를 받은 뒤 보험금을 받기 위해서는 치료와 입원의 필요성을 인정받는 것이 가장 중요한 것으로 나타났다.

20일 한국소비자원은 올해 9월까지 258건의 실손보험 피해 구제 신청이 접수됐다고 밝혔다. 실손보험 피해 구제 신청은 2021년 93건에서 지난해 364건으로 늘어났다. 주된 신청 사유는 실손보험금 지급 거절로 인한 불만이었다.

보험사 측에서 지급을 거절한 이유로는 '치료 필요 불인정'이 44.6%(453건)로 가장 큰 비율을 차지했다. 입원 필요 불인정'이 22.7%(231건)와 '본인 부담 상한액 환급금 불인정'이 10.3%(105건)로 뒤를 이었다.

치료 유형별로 볼 때는 무릎 줄기세포 관련 피해 구제 신청 건수가 2022년 1건에서 올해 41건으로 집계되며 큰 폭 늘어났다. 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당하지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않을 경우 보험금 지급이 거절됐다.

도수치료는 반복 치료로 인한 보험금 미지급이 가장 많았다. 백내장 수술의 경우 보험사가 입원 필요성을 인정하지 않아 통원 의료비에 해당하는 금액만 지급해 분쟁이 일어난 경우가 다수로 집계됐다.

소비자원은 실손보험 보장을 위해서 무릎 줄기세포 치료는 골관절염 단계(ICRS 3∼4등급 또는 K-L 2∼3등급)를 확인한 뒤 치료받을 것을 권고했다. 지속적인 도수치료와 백내장 수술 후 입원을 위해서는 의학적 소견을 확보해야 한다고 덧붙였다.